Pred Vama je spisak uobičajenih simptoma anksioznosti. Pažljivo pročitajte svaki navedeni simptom. Naznačite koliko Vam je smetao svaki simptom tokom prethodnih nedelju dana uključujući i danas, štikliranjem broja u odgovarajućem prostoru u koloni, pored svakog simptoma. Obratite pažnju da se ocenjuju simptomi u protekla 7 dana, i takodje da covek ne mora da ima sve simptome sa spiska već samo one koji su karakteristični za njega samog. Vase ime Vas e-mail 1 Trnjenje ili peckanje Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 2 Osećaj vrućine Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 3 Klecanje nogu Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 4 Nemogućnost opuštanja Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 5 Strah da će se desiti nešto najgore Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 6 Vrtoglavica ili nesvestica Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 7 Lupanje srca ili ubrzan srcani rad Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 8 Nestabilnost Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 9 Prestravljenost ili strah Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 10 Nervoza Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 11 Osećaj gušenja Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 12 Drhtanje ruku Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 13 Nesigurnost / nestabilnost Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 14 Strah od gubitka kontrole Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 15 Otežano disanje Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 16 Strah od smrti Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 17 Uplašenost Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 18 Nesvestica / osecaj nesigurnosti Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 19 Stomacni problemi Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 20 Crvenilo lica Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo 21 Topao / hladan znoj Uopšte mi nije smetalo Blago – nije mi mnogo smetalo Umereno – nije mi bilo prijatno Jako – dosta mi je smetalo Time is Up! Time's up